Dolore alle ginocchia

CAUSE DI GONALGIA  " DOLORE ALLE GINOCCHIA "


Profilo medico

Possibili anomalie di sviluppo del ginocchio - Valutazione dei traumi. Distruzione multipla dei legamenti. Le più frequenti cause di gonalgia negli anziani

di Jerry E. Enis

 

 

  • Per la gonalgia, come per qualsiasi altro sintomo articolare, la diagnosi eziologica si basa su: dati anamnestici, segni obiettivi, radiografie e, se indicato, esami di laboratorio specifici. In alcuni casi, oltre all'esame del liquido sinoviale, può essere necessaria un'artroscopia o una biopsia sinoviale. Il ginocchio, una delle principali articolazioni sottoposte a carico, può dolere per molte cause. Può essere colpito da infezioni, traumi, alterazioni di sviluppo, artrite, alterazioni degenerative e neoplasie. Queste condizioni presentano una frequenza diversa a seconda del gruppo di età a cui appartiene il paziente e quindi verranno trattati separatamente i problemi diagnostici del lattante, del bambino, del giovane adulto e dell'anziano.
  • Nel raccogliere l'anamnesi, occorre evidenziare i seguenti dati:
  • - Intensità e caratteristiche del dolore (compresa presenza di dolore a riposo);
  • - Eventuale presenza di tumefazione o eritema articolare;
  • - Durata e rapidità di esordio dei sintomi; possibili fattori scatenanti.
  • - Occorre verificare un'eventuale assunzione di farmaci da parte del paziente (per esempio, procainamide, che provoca una sindrome lupoide associata ad artrite) e l'esposizione a infezioni virali che possono provocare artrite (quali rosolia, parotite ed epatite).
  • E importante procedere a un esame obiettivo accurato ed esauriente perché i sintomi articolari possono riflettere una sottostante patologia sistemica o un processo localizzato a carico di ossa, membrane sinoviali, cartilagini, borse o tendini.
  • Spesso, l'aspirato del liquido articolare fornisce indizi sulla presenza di infiammazione articolare, secondaria a agenti infettivi (artrite settica), alterazioni immunologiche (per esempio, artrite reumatoide), accumulo di cristalli (gotta) o trauma (spesso associato anche a sanguinamento franco).

 

 



 


PATOLOGIA DEL GINOCCHIO NEL LATTANTE

  • Generalmente, nel lattante, la diagnosi differenziale comprende solo traumi e infezioni. Se queste condizioni passano inosservate, il ginocchio può subire un danno permanente progressivo.Continua Nei bambini l'eccessiva motilità dell'articolazione femoropatellare può provocare una sublussazione ricorrente o una lussazione franca della patella”Rotula” , secondaria a movimento o trauma.
  • In entrambi i casi, il lattante appare stanco e irritabile e presenta febbre, leucocitosi e tumefazione al ginocchio; non muove spontaneamente l'arto colpito e la manipolazione dell'articolazione esacerba il dolore (che si manifesta come intensificazione del pianto).

Trauma

  • Il confronto tra le radiografie delle due ginocchia può evidenziare una frattura o una separazione epifisaria, che richiede un'opportuna fissazione e l'invio del paziente all'ortopedico per il trattamento definitivo. Occorre prendere sempre in considerazione l'ipotesi che il trauma sia secondario a maltrattamenti; se ciò appare verosimile o addirittura probabile, si deve procedere a indagini approfondite con l'aiuto di personale specializzato.

Infezione

  • Se si sospetta la presenza di un'infezione, occorre procedere ad aspirazione e coltura del liquido articolare e intraprendere un'antibioticoterapia (nei pazienti sotto i sei mesi di età, con ossacillina contro lo Staphylococcus aureus, nei bambini tra 6 e 18 mesi con ampicillina contro 1'Haemophilus influenzae). La sepsi articolare è più frequente dell'osteomielite franca; si tenga comunque presente che, in un lattante che presenti segni di infezione, possono essere presenti entrambe.

 

 



 

GONALGIA NEI BAMBINI

Trauma

  •  In un bambino in fase di crescita, la causa più frequente di gonalgia - e anche la più facilmente evidenziabile mediante anamnesi ed esame obiettivo - è un trauma. Spesso, si verificano una frattura e una separazione epifisaria; possono esserci anche danni a legamenti, tendini e altri tessuti. In questi casi è necessario consultare il traumatologo o l'ortopedico. Infezione. L'osteomielite ematogena acuta ha il picco di incidenza in bambini al di sotto di 17 anni e, generalmente, si manifesta sotto forma di dolore acuto e tumefazione nelle regioni metafisarie delle ossa lunghe.
  • Interessa molto spesso il ginocchio, che presenta tipicamente versamento e dolore metafisario localizzato alla porzione distale del femore o prossimale della tibia. Può esserci o no una storia di trauma precedente.
  •  La diagnosi è basata sul quadro clinico e sulla perdita dei piani dei tessuti molli alla radiografia; questo in molti casi è il primo segno di osteomielite. Di solito, il sollevamento del periostio delle ossa del ginocchio colpito compare in seguito, come pure i segni e sintomi sistemici associati. L'aspirazione e l'esame del versamento articolare e le emocolture facilitano una diagnosi precisa. In caso di sospetta osteomielite, l'antibioticoterapia va iniziata prima di procedere a esame colturale. Nei bambini, il più frequente microrganismo infettante è lo Staphylococcus aureus. I pazienti affetti da anemia drepanocitica presentano un'incidenza di osteomielite da Salmonella superiore alla media e vanno protetti con un antibiotico appropriato, di solito ampicillina o cloramfenicolo.

Neoplasie

  • Nei bambini, la zona del ginocchio può essere interessata da osteopatie neoplastiche come il sarcoma osteogenico e il sarcoma di Ewing.
  • Non sempre è presente una storia di pregresso trauma; in genere, il paziente lamenta da molte settimane dolore e edema locale. Spesso si riscontrano febbricola, sudorazione notturna e aumento persistente della VES. Alla radiografia un interessamento corticale e il sollevamento del periostio delle metafisi o delle giunzioni diafiso-metafisarie della tibia o del femore sono reperti diagnostici. Il paziente va inviato immediatamente allo specialista per il trattamento antineoplastico. Anche le neoplasie benigne come osteocondroma, i difetti della corticale fibrosa e la displasia fibrosa possono essere reperti occasionali dell'esame radiologico.

Problemi di sviluppo

  • Di solito, valgismo e varismo del ginocchio si correggono spontaneamente entro i due anni di età .  Se necessario, le diagnosi differenziali da prendere in esame in caso di ginocchio varo sono il morbo di Blount (atrofia della faccia articolare del condilo tibiale mediale) e il rachitismo (più frequente in bambini in condizioni socioeconomiche disagiate).
  • Una patologia frequente nei bambini in fase di crescita è la malattia di Osgood-Schlatter, un'infiammazione della tuberosità tibiale anteriore, che provoca dolenzia puntiforme in corrispondenza della tuberosità (e talvolta segni radiologici di frammentazione); questa condizione dovrebbe scomparire con la saldatura delle linee di crescita. Le terapie più indicate sono riposo e immobilizzazione dell'articolazione. Molte patologie dell'anca - tra cui scivolamento dell'epifisi femorale superiore, coxa plana (malattia di Calvé-Perthes), sinovite e fratture da tensione - possono provocare dolore riferito al ginocchio. In questi casi, la rotazione interna della coscia è limitata e scatena dolore, il che induce a eseguire un esame radiologico pelvico e a inviare il bambino all'ortopedico. L'eccessiva motilità dell'articolazione femoropatellare può provocare una sublussazione ricorrente (o una lussazione franca) della patella, secondaria a movimento o trauma.
  • Il paziente riferisce la comparsa ricorrente di tumefazione o di una protuberanza. L'esame obiettivo evidenzia una migrazione laterale della patella a paziente seduto. Inoltre, all'ulteriore manipolazione laterale del ginocchio da parte dell'esaminatore, il bambino manifesta ansia. Alcuni casi si risolvono con il riposo e la crescita, mentre altri richiedono trattamento chirurgico. Altre possibili diagnosi differenziali sono: patella bipartita (deformazione benigna da non confondere con la frattura) e condromalacia (rammollimento e degenerazione della superficie interna della patella).
  • Tumefazione extra-articolare.
  • Nei bambini, la borsite prepatellare può avere origine post-traumatica o settica; generalmente, la gonalgia è meno spiccata di quella secondaria a patologie intra-articolari. Spesso, questa distinzione è importantissima perché l'aspirazione da una borsa infiammata può provocare artrite o sepsi iatrogena. Altre possibili masse extra-articolari - per quanto più frequenti nell'adulto - sono: cisti del menisco, cisti poplitee (cisti di Baker) e aneurismi della poplitea.
  • Il ginocchio può essere interessato anche da artrite, rara comunque in questo gruppo di età. Occorre prenderne in considerazione i tipi principali: infettiva, da depositi, reumatica e traumatica.

 


 


PATOLOGIA DEL GINOCCHIO NEI GIOVANI ADULTI

 

Trauma

  • Anche in questo gruppo di età, l'origine più frequente di una gonalgia è un trauma. Un'accurata raccolta dell'anamnesi dovrebbe comprendere tipo e gravità del trauma, nonché eventi correlati relativi al grado di invalidità (per esempio, il paziente fu in grado di concludere la partita? Oppure è stato trasportato fuori dal campo?). Occorre documentare l'esecuzione dei movimenti attivi e passivi, la lassità dei legamenti, le zone di dolenzia puntiforme, i versamenti e le lesioni dei tessuti molli, confrontandoli con quelli del ginocchio controlaterale illeso. In un adulto giovane o in un adolescente, la diagnosi di frattura o distacco epifisario è facilitata da esami radiologici ordinari e in condizioni di carico. Di solito, le lesioni del menisco, frequenti in questo gruppo di età, provocano una dolenzia articolare mediana o laterale e un blocco del ginocchio, con impossibilità di estensione completa. Generalmente questa condizione, che non rappresenta un'urgenza chirurgica, può essere trattata in fase acuta mediante riposo, sollevamento dell'arto e applicazione di ghiaccio; il giorno successivo il paziente può essere inviato all'ortopedico per il trattamento definitivo.
  • Un'instabilità articolare evidente richiede invece l'invio immediato allo specialista.
  • Una dislocazione del ginocchio può nascondere una grave lesione neurologica o vascolare.

Artrite

  • Anche l'artrite è una delle patologie che inducono molti pazienti a recarsi dal medico. Una serie di esami radiologici, ordinari o in condizioni di carico, consente di evidenziare collasso dello spazio articolare, ispessimento sinoviale, presenza di osteofiti, calcificazione del menisco, neoplasie o osteocondrite dissecante. L'iter diagnostico completo in caso di artrite comprende aspirazione e analisi del liquido sinoviale.

Tumefazione extra-articolare

  •  Anche in questo caso, occorre prendere in considerazione vari tipi di borsite, cisti del menisco, cisti di Baker, aneurismi della poplitea e lesioni espansive dei tessuti molli.

Neoplasie

 

  • Alcune osteopatie neoplastiche (osteosarcoma, osteoma osteoide, tumore a cellule giganti e metastasi neoplastiche), per quanto relativamente rare in questo gruppo di età, possono provocare una gonalgia. Di solito, esse vengono diagnosticate radiologicamente e il paziente viene inviato allo specialista per il trattamento definitivo.

 

 




GONALGIA NELL'ANZIANO

 

Artrite


  • Nell'anziano, la causa principale di dolore e invalidità del ginocchio è l'artrite. La gonalgia può essere acuta e/o cronica , spesso è provocata da degenerazione del menisco, dell'osso o della cartilagine ialina. In questi pazienti le radiografie in condizioni di carico possono evidenziare artropatie di vario tipo e gravità. Artrosi. Il ginocchio dell'anziano presenta più spesso artrosi che artrite reumatoide. Di solito, la diagnosi differenziale è basata su anamnesi, reperti obiettivi e esami
  • radiologici.Generalmente, nell'artrosi, la radiografia evidenzia osteofiti, sclerosi sottocondrale e formazione di corpi liberi intra-articolati; invece, l'artrite reumatoide provoca spesso osteoporosi, formazione di cisti sottocondrali e ispessimento sinoviale. Una gonalgia può essere indice anche di una patologia dell'anca in fase avanzata. La limitazione del l'ambito di rotazione interna a livello dell'anca e la comparsa di gonalgia al movimento di questa articolazione dovrebbero indicare questa possibilità.

L'artrosi dell'anca o del ginocchio


  • rappresenta un problema terapeutico difficile, che richiede una grande comprensione del medico nei confronti del paziente. Alcune misure palliative sono: modificazione del tipo di attività del paziente, rassicurazione, uso di supporti per la deambulazione, iniezione intra-articolare di corticosteroidi e somministrazione di antinfiammatori e analgesici. Quando questi mezzi divengono inutili, l'intervento di artroplastica - comprendente la sostituzione totale dell'anca - ha dato risultati sempre più soddisfacenti in pazienti accuratamente selezionati. I candidati ideali dovrebbero essere oltre i 60 anni, refrattari alla somministrazione sia di corticosteroidi che di antinfiammatori orali, con capacità di deambulazione inferiore a un isolato, necessità di usare il bastone, deformazione ingravescente e riscontro radiologico di gravi alterazioni nel ginocchio colpito.


Altre condizioni degenerative.

  • Spesso la necrosi asettica del condilo femorale mediale, una condizione che di frequente passa inosservata, si manifesta sotto forma di gonalgia improvvisa, non preceduta da una storia di trauma. Generalmente il dolore è localizzato medialmente e non viene alleviato dalla somministrazione di antinfiammatori. Gli esami radiologici iniziali non evidenziano gravi alterazioni degenerative, anche se è riscontrabile un alone (zona di frattura e/o riassorbimento sottocondrale). La scintigrafia ossea può risultare fortemente positiva anche prima che si evidenzino anomalie radiologiche. Successivamente le radiografie evidenzino un progressivo collasso o lesioni localizzate del condilo femorale mediale . A seconda della gravità della lesione, il trattamento varia da riposo prolungato e iniezione di corticosteroidi, fino a artroplastica totale del ginocchio.

Trauma

  • Nell'anziano, un trauma è generalmente associato a frattura (piuttosto che a lesione dei legamenti o di altre strutture) e quindi di solito viene diagnosticato radiologicamente. Nella zona del ginocchio, le fratture più comuni sono quelle sopracondiloidee del femore e quelle della faccia articolare della tibia. Generalmente, è necessario procedere a fissazione chirurgica e, appena formulata la diagnosi, il paziente va inviato allo specialista.

Neoplasie

 

  • Le patologie neoplastiche a carico del ginocchio sono soprattutto di tipo metastatico o manifestazioni di un'emopatia. In questi casi, la gonalgia rappresenta il principale sintomo di esordio e l'esame radiologico evidenzia una lisi dei margini della corticale.