Mal di Testa

 

  • Uno fra i pazienti meno fortunati è senza dubbio quello che soffre mal di testa. Il suo disturbo è caratterizzato, oltre che dai dolori al capo, da ansia e da depressione dovute, per lo più, a incomprensione da parte dell'ambiente in cui si trova: famiglia, scuola, colleghi di lavoro, a seconda della sua età. Perfino il medico, talora, non lo prende sul serio. Il mal di testa, infatti, non si vede, non si tocca, non si può auscultare. Tutto dipende dalla descrizione che ne dà chi ne soffre e al quale bisogna prestar fede. Per questo, in molte occasioni, il paziente «piagnucoloso» che se ne lamenta è mal tollerato, suscita irritazione, insofferenze, talora persino ironia. Oggi si fanno molti esami: radiografie, ecotomografie, tomografie assiali computerizzate (TAC), analisi del sangue, visite specialistiche (oculistiche e otorino laringoiatriche, neurologiche, persino psichiatriche), ma quando tutto è negativo la conclusione è un'alzata di spalle e il povero paziente viene spesso trattato come un noioso «fissato». Talora il suo porto sicuro è costituito da un «centro cefalee» presso qualche complesso ospedaliero, dove il mal di testa viene studiato a fondo e curato di conseguenza; ma ne esistono in grandi città (Firenze, Torino, Roma, Milano ecc.) e talvolta il disagio per raggiungerlo e per sostarvi il tempo necessario è notevole. Per fortuna, da alcuni anni a questa parte, le cose stanno cambiando anche per questo disturbo, che si è calcolato affligga non meno del 40% delle persone: quando non è motivato da nevriti o sinusiti, da malattie oculari o da disturbi digestivi, da stati tossici o da squilibri della pressione arteriosa, viene interpretato in modo nuovo. Non più come semplice «sintomo» di condizioni morbose che possono anche essere disparate, ma anche come malattia «autonoma», vale a dire a sé stante: una malattia prodotta da una disfunzione di quel sistema chiamato «nocicettivo», predisposto per difenderci dal dolore e che invece ci si rivolta contro e ci procura il dolor di capo. Teniamo presente, per ora, soltanto il fatto che non vi è forse disturbo che venga accusato con tanta frequenza e che abbia significato e caratteri così vari quanto il mal di capo. Eppure non sono pochi coloro che pretendono dal medico, magari incontrato per la strada, o peggio sul tatami dal maestro un parere immediato sulle cause che lo producono e un rimedio sicuro per combatterlo. Le difficoltà diagnostiche di questo disturbo sono a volte così gravi da mettere a dura prova l'acume del clinico più provetto. In presenza di una persona che si lamenti del mal di capo, d'altro canto, nessuna congettura è lecita, e tanto meno è giustificata una qualsiasi prescrizione curativa, senza una preventiva raccolta accuratissima di dati e senza esami completi. Ma non bisogna, d'altra parte, lasciarsi vincere da eccessive incertezze, né da troppe riserve, che potrebbero nuocere alla chiarezza del giudizio. Per fortuna, la gran maggioranza delle cefalee non dipende da malattie gravi. Comunque, per prima cosa, chi soffre di mal di capo deve saperne precisare le caratteristiche: se cioè si tratti di cefalea vera o di vaghi dolori, privi del carattere incisivo proprio del mal di capo. Elemento importante è stabilire l'ora in cui il mal di capo è più intenso. Anche l'epoca della vita in cui insorge ha la sua importanza: sono note, infatti, le cefalee della fanciullezza, dell'adolescenza o quelle legate a particolari momenti (pubertà, climaterio). Ve ne sono poi anche collegate a fattori ambientali, al soverchio affaticamento della vista (specie quando vi siano vizi di rifrazione), alle premature alzate mattutine, all'insufficiente alimentazione, alle irregolarità dei pasti, agli abusi voluttuari (alcol, tabacco, caffe, droga) o sessuali. Né minore importanza ha la durata di una cefalea: un dolor di capo che persista, per esempio, da vari anni, con le medesime caratteristiche, senza mai associarsi ad alcun fenomeno che ne riveli la natura, rientra verosimilmente nel gruppo delle cosiddette «cefalee essenziali» o «autonome». Cosa tutt'altro che agevole è poi stabilire la sede precisa del dolore, specie quando si tratti di bambini o di individui poco comunicativi, dai quali si tenta invano di ottenere una risposta sicura. Alcuni dicono, ad esempio, di aver male a tutta la testa: insistendo pazientemente si riesce, invece, a scoprire che ne duole soprattutto una determinata parte (la fronte, il vertice, l'occipite o la nuca). Non bisogna peraltro credere che il dolore corrisponda sempre alla sede del processo morboso: è risaputo che una carie dentaria, per esempio, può dare origine a un dolore non già nella sede del dente ammalato, ma all'occipite. A volte, la sede del maggior dolore può essere individuata con la pressione e soprattutto la percussione del cranio. E comunque scontato che la raccolta di tutti questi elementi ha permesso una classificazione completa, in tre gruppi fondamentali, di tutte le forme di mal di capo oggi note: le cefalee su base sintomatica, le cefalee essenziali (cosiddette «sine materia», cioè senza base organica) e le cefalee psicogene o psicosomatiche. Nel primo gruppo si raccolgono tutte le cefalee che sono sintomi di un processo evolutivo o comunque, di altra situazione patologica, In questo caso la cefalea viene detta sintomatica o secondaria; in contrapposizione a quella essenziale. Le cefalee sintomatiche costituiscono il 27-28% di tutte le cefalee e sono riconducibili a cause localizzate (cefaliche) o a cause generali. Tra le prime ha particolare importanza clinica la cefalea da ipertensione endocranica». La scatola cranica è, nell'adulto, inestensibile e ha un contenuto di circa 1.990 millilitri, di cui l'ottanta per cento appartiene al cervello , il dieci per cento al sangue e il dieci per cento al liquido cefalorachidiano, un liquido acquoso e limpido nel quale «galleggia» tutto il sistema nervoso. Se questo contenuto aumenta, si stabilisce una ipertensione endocranica (tipico è l'esempio del tumore), di cui la cefalea è sintomo caratteristico. Essa ha in questi casi carattere gravativo, è diffusa, diventa continua prevalendo di notte e di mattina e tende ad aggravarsi sempre più. È possibile anche una cefalea che sia sintomo di lesioni endocraniche senza ipertensione, come quando diminuisca eccessivamente la pressione del liquido cefaloràchidiano (per esempio, dopo puntura lombare). Cefalee non rare sono poi quelle dovute a lesioni extracraniche: riniti, sinusiti, otiti, mastoiditi, mali di denti, difetti visivi e di rifrazione, glaucomi, forme reumatiche e nevritiche (in particolare, nevralgia del trigemino). Le cefalee da cause generali rappresentano il 5% di tutte le cefalee e si ricollegano alle origini più varie. Sono note le frequenti, banali, cefalee da febbre, le cefalee degli anemici, le cefalee da squilibri della pressione arteriosa, le cefalee dovute a farmaci particolari (nitroderivati) o all'ingestione di determinati alimenti (gelati, salsicce, superalcolici). A tutte queste forme di mal di capo, dalla causa ben precisa, si contrappongono le cefalee essenziali, il 70% di tutte le cefalee. Di questo gruppo vanno ricordate le cosiddette cefalee vascolari e le cefalee autonome: tra le prime figura come capostipite l'emicrania e tra le seconde quella forma individuata per merito della scuola fiorentina, detta cefalea da compromissione del sistema nocicettivo.
  • L'emicrania classica è

  • un tipico attacco doloroso che interessa mezza testa, preceduto da prodromi caratteristici (per lo più visivi, come mosche volanti o scintillii) della durata di alcuni minuti, seguiti da un mal di capo pulsante, il quale si trasforma poi in dolore diffuso a tutto il capo e si accompagna a nausea, a vomito, a insofferenza per i rumori e per la luce. La crisi dura alcune ore (fino a 24-36) e cessa abbastanza bruscamente. Questa emicrania è familiare, nel o che interessa più membri della stessa famiglia, e inizia Precocemente, talora anche verso i 12-15 anni: gli attacchi tendono a ravvicinarsi  nel tempo, diventando sempre più frequenti, e sono spesso''  scatenati dalla fase mestruale, dalle variazioni atmosferichè, dagli errori alimentari, dagli stress fisici o emotivi. Quanto alle turbe del sistema nocicettivo, quello che registra il dolore, esse dipendono dalla sua ipersensibilità proprio per i dolori localizzati al capo, ipersensibilità che riguarda un certo numero di persone. La situazione di fondo si chiama «nocipatia» .
  • Quanto alle cefalee di origine psicosomatica,

  •  studi sempre più approfonditi profonditi hanno fatto emergere il problema delle «cefalee psicogene», cioè non sintomatiche di altri quadri clinici, che tuttavia costituiscono sotto il profilo epidemiologico oltre il 50% di tutte le cefalee. Tale categoria, si presenta con caratteristiche polimorfe, e comprende quelle che un tempo si chiamavano cefalee reattive, isteriche, neurasteniche e così via. Per ciò che concerne la diagnosi, spesso gli elementi più importanti si ricavano dalla storia clinica dei malati: bisogna che i familiari e i pazienti stessi aiutino il medico a sgombrare il campo da possibili confusioni tra parestesie cefaliche (tipiche delle forme psicosomatiche), riferite come tali ma che tali, non sono cefalee vere e nevralgie craniche (come, per esempio, le nevralgie trigeminali). È poi sempre necessario indagare a fondo sulla sede del dolore, sul tipo, l'intensità, le modalità d'insorgenza e di decorso, sui precedenti personali e familiari e sui sintomi di accompagnamento. L'accurato esame obiettivo neurologico deve seguire l'interrogatorio, alla ricerca di un eventuale alterazione del fondo oculare, di una certa rigidità nucale, di disturbi dell'equilibrio e così via, allo scopo di orientare eventuali indagini successive. Tra gli esami strumentali è d'obbligo la radiografia del cranio in varie proiezioni. Essa, mentre è normale nel maggior numero dei casi di cefalea, può in una minoranza dei casi fornire prova della lesione organica responsabile del sintomo. Altro esame da proporre, se sussiste il dubbio che una cefalea sia sintomatica, è l'elettroencefalogramma, la cui negatività peraltro non esclude sempre. Il peggio. Esami più sofisticati ,come la TAC (tomografia assiale computerizzala), come la scintigrafia a cerebrale o come l'arteriografia cerebrale, vengono proposti soltanto in presenza di dati clinici che facciano seriamente sospettare una patologia endocranica (tumorale o comunque gravemente lesiva). Quanto alla terapia, il trattamento elle cefalee secondarie tematiche di lesioni peculiari (oculistiche, otorino laringoiatriche;  ematologiche, stomatologiche ecc.) dev'essere possibilmente causale, deve cioè combattere la loro causa spesso extracranica. Le forme primarie o essenziali si curano, invece, con antiserotoninici, antistaminici, betabloccanti, antiaggreganti piastrinici, antidepressivi, antiflogistici. Tutti questi farmaci sono in grado di ridurre la frequenza e l'intensità degli attacchi di cefalea in un buon numero di casi cinquanta al settanta per cento. Alcune volte, la somministrazione combinata di più farmaci è più efficace di quella di un farmaco singolo. In questo senso, nel corso dell'ultimo decennio, le nuove terapie hanno fortemente modificato in positivo la prognosi di centinaia di; migliaia di cefalalgici. Soltanto quando non è causale la terapia, una cefalea può avvalersi dei comuni farmaci analgesici, per altro con benefici scarsi e transitori.