Bambino Iperattivo

L'ipercinesia che insorge subito dopo la nascita può passare inosservata fino a quando il bambino comincia a parlare e a camminare. Talvolta è l'insegnante ad attirare l'attenzione sul comportamento anormale e sui problemi di apprendimento

L’ipercinesia, o iperattività, è la manifestazione principale di varie sindromi comportamentali infantili. Essa accompagna spesso deficit di percezione e di apprendimento in bambini con disturbi cognitivi. Può rappresentare anche una manifestazione di reazioni ansiose e depressive e di psicosi infantili.

Si definisce comportamento ipercinetico un grado insolito di irrequietezza motoria apparentemente non finalistica e priva di ogni obiettivo specifico. Questa iperattività casuale altera attenzione e concentrazione del bambino determinandone l'incapacità di eseguire determinati compiti.

Il principale criterio diagnostico di ipercinesia è l'incapacità di mantenere l'attenzione su compiti e obiettivi finalizzati.

I 14 % circa dei bambini al di sotto di 12 anni è iperattivo, cioè in media uno in ogni classe scolastica; i maschi lo sono tre - sei volte più delle femmine. Alcuni studi hanno riportato un'incidenza anche del 10 per cento in scolari tra 5 e 12 anni. Le differenze di frequenza della sintomatologia sono spiegabili in base alla mancanza di un accordo sulla definizione dei criteri diagnostici e sulla variabilità delle sindromi ipercinetiche.

Terminologia diagnostica

Altri termini usati per definire il bambino ipercinetico e la sindrome di cui soffre sono: sindrome ipercinetica, disfunzione cerebrale minima, lesione cerebrale minima, bambino cerebroleso, sindrome cerebrale cronica, sindrome di Strauss, sindrome coreiforme di Prechtl, bambino con deficit percettivi, bambino disfunzionale, bambino maldestro, bambino dislessico, ritardo di maturazione, deficit di apprendimento e disturbi da deficit di attenzione.

Data l'eterogeneità delle cause e delle manifestazioni della sindrome, nessuno di questi termini è del tutto soddisfacente. I neurologi considerano «disfunzione cerebrale minima» un termine descrittivo utile e completo. Esso definisce bambini con quoziente di intelligenza pari o superiore alla media, affetti da deficit di apprendimento e/o alcune anomalie comportamentali lievi o gravi, associate ad alterazioni fini della funzionalità del sistema nervoso centrale (segni neurologici minimi).

Gli psichiatri preferiscono il termine «disturbo da deficit di attenzione», accompagnato o meno da ipercinesia, sottolineando che le componenti principali sono scarsa attenzione e incapacità di concentrazione; gli insegnanti hanno sottolineato la presenza di deficit di apprendimento specifici e non necessariamente di segni evidenti di disfunzione cerebrale.
Un bambino può essere ipercinetico ma non privo di coordinazione o capacità di apprendimento ; viceversa, non sempre un bambino privo di coordinazione o con deficit di apprendimento è ipercinetico. Nell'esporre eziologia, manifestazioni cliniche e linee guida del trattamento occorre accettare la sovrapposizione di queste diverse sindromi e definizioni.

Eziologia

Il comportamento ipercinetico ha molte cause, alcune note, altre presunte, spesso ricavate da una storia di complicanze prenatali e perinatali.

Cause note sono: trauma, infezione o fattori tossici a carico del cervello nel primo anno di vita o nella prima infanzia. Si sospetta anche l'esistenza di una base neurofisiologica o biochimica, in particolare di un deficit del metabolismo delle catecolamine. Alcuni farmaci psicostimolanti usati per trattare l'ipercinesia, come il metilfenidato, provocano un aumento della concentrazione di dopamina. Il deanolo, un altro farmaco stimolante, viene trasformato in acetilcolina all'interno dei neuroni del sistema nervoso centrale. Altre cause ipotizzate sono fattori genetici e ritardo di maturazione cerebrale.  I fratelli dei bambini maschi ipercinetici presentano una maggiore incidenza di ipercinesia rispetto ai soggetti controllo; è stato osservato inoltre che i genitori presentano alcolismo e isteria più spesso della popolazione media. Sono stati ipotizzati anche fattori dietetici (nella madre durante la gravidanza o nel bambino), allergie e disturbi emotivi.

Indici predittivi precoci

L'anamnesi precoce di molti bambini con comportamento ipercinetico evidenzia complicanze durante la gestazione o il parto, trauma cranico dopo la nascita, ritardo nell'imparare a camminare oltre l'età di 14 mesi e/o incapacità di formulare frasi di due o più parole prima dei due anni di età. Nel 15 per cento dei bambini ipercinetici, nel primo anno di vita o nella prima infanzia si verificano crisi convulsive, in più della metà dei casi associate a febbre.L'ipercinesia può insorgere poco dopo la nascita, ma può passare inosservata fino a quando il bambino comincia a camminare o parlare.
Spesso è l'insegnante il primo ad attirare l'attenzione sul comportamento anormale del bambino e sui problemi di apprendimento.

Criteri diagnostici più comuni

I dieci criteri diagnostici più comuni del comportamento ipercinetico sono i seguenti:


(1) iperattività;
(2) scarsa durata dell'attenzione;
(3) mancanza di concentrazione;
(4) impulsività;
(5) mancanza di coordinazione;
(6) deficit percettivi;
(7) disturbi della memoria e della formazione di concetti;
(8) anomalie neurologiche ed elettroencefalografiche;
(9) disturbi della parola e del linguaggio;                                                            (10) deficit di apprendimento specifici (lettura, aritmetica, scrittura).


Il bambino ipercinetico ha una resa scolastica irregolare, confonde le istruzioni che gli vengono impartite e spesso non riesce a organizzare e portare a termine compiti assegnati.Spesso l'incostanza motoria, cioè l'incapacità di eseguire un movimento o un atto finalistico, e la reiterazione motoria o verbale (movimenti o discorsi ripetitivi), sono accompagnati da una scarsa concentrazione. Si riscontrano carenze visive, visivo-motorie, uditive e percettive stereognosiche.

Il bambino può percepire un'immagine corporea distorta e può presentare scarso orientamento spaziale, disorganizzazione nella copiatura di figure geometriche e riduzione della capacità di riconoscere dimensioni e forma degli oggetti, di distinguere destra e sinistra e di identificare le diverse dita. Spesso i bambini ipercinetici incontrano difficoltà in prove di comprensione che comportino un ragionamento astratto, organizzazione dei dati e formazione dei concetti.Il pensiero può essere disorganizzato, la memoria a breve e lungo termine carente e la capacità di giudizio scarsa. Spesso questi bambini presentano anomalie neurologiche lievi o subdole, chiamate talvolta segni «minimi». Anomalie neurologiche meno frequenti sono: movimenti involontari coreiformi e atetoidi, tic o spasmi abituali, disprassia e squilibrio dei movimenti oculari, strabismo e movimenti disprassici della lingua.

Esami di laboratorio

Nel 50-60 % dei casi, nei bambini affetti da ipercinesia, l'elettroencefalogramma può evidenziare irregolarità minime (o aspecifiche) come saltuarie onde lente e un eccesso di attività theta. Queste anomalie di funzionalità delle cellule cerebrali vengono registrate soprattutto nelle regioni cerebrali occipitali che controllano la percezione visiva e coordinazione occhio-mano.
Nel 10-30 per cento dei casi si verificano disritmie di grado intermedio o grave, comprendenti anomalie elettriche come punte e complessi punta-onda che possono essere indici di una predisposizione alla crisi comiziali o di un'ipereccitabilità delle cellule cerebrali. Una scarsità focale persistente in una zona temporale può essere associata a disturbi della memoria e percettivi.

L'EEG ( ELETTROENCEFALOGRAMMA) aiuta a distinguere un disturbo di apprendimento provocato dal piccolo male dal semplice «sognare a occhi aperti» del bambino disattento, affetto da deficit cerebrali minimi. Ciò è importante, non solo per la diagnosi dei disturbi di apprendimento e di comportamento, ma anche per il trattamento. Segni EEG generalizzati o localizzati di epilessia anche in assenza di una sindrome comiziale clinicamente manifesta possono indicare

1) Disdiadococinesia - indebolimento della capacità di eseguire rapidi movimenti alternati (per esempio, supinazione e pronazione degli avambracci)
2) Sincinesia - movimenti speculari involontari che interessano l'avambraccio o altra parte del corpo
3) Segno di Babinski - estensione dell'alluce e poi delle altre dita a ventaglio in seguito a stimolazione della superficie plantare del piede
4) Disprassia - movimento finalistico disordinato, per esempio, nell'andatura saltellante o a tandem.

 (Un bambino di 5 anni o più dovrebbe essere capace di saltare su un piede e la necessità di una farmacoterapia con anticonvulsivanti. Test neuropsicologici. In un bambino con comportamento ipercinetico che non presenti alcun progresso scolastico è indicata una valutazione psicologica completa. Un'appropriata batteria di test neuropsicologici e di esami funzionali dovrebbe comprendere alcune delle prove specifiche.

Prove per la dislessia. Deficit di lettura, chiamato anche cecità verbale congenita e caratterizzato da una distorsione dei simboli è il più frequente disturbo specifico dell'apprendimento e interessa il 12 per cento dei bambini con comportamento ipercinetico e disfunzione cerebrale minima. Talvolta esistono problemi di pronuncia, aritmetica (discalcolia) e scrittura (disgrafia), come avviene nella sindrome di Gerstmann, camminare in modo equilibrato)


5) Disgrafia - riduzione della capacità di esprimere pensieri attraverso la scrittura
6) Contratture del tendine di Achille e tendenza a camminare sulle dita dei piedi
7) Iperceflessia o asimmetria dei riflessi tendinei profondi
8) Incoordinazione e tremori durante movimenti finalistici
9) Grafanestesia - incapacità di riconoscere cifre tracciate sulla cute                      10) Ritardo nella comparsa della dominanza e incidenza elevata di lateralità sinistra e mista caratterizzata da acalcolia, agrafia, disorientamento destra-sinistra e agnosia per le dita.

La prova di Jastak, parte del test più vasto di apprendimento, fornisce una valutazione della capacità di lettura basata sulla capacità di un bambino di riconoscere e pronunciare parole con significato non associato. Anche il test orale di lettura di Gray serve a misurare la comprensione della lettura. In tutti i bambini con disturbi di apprendimento occorre eseguire prove di rifrazione visiva e uditive. In bambini affetti da dislessia è stata sostenuta l'utilità di eseguire anche test di disfunzione vestibolare. Tuttavia non esistono prove che particolari deficit di lettura possano essere conseguenti a disturbi della vista di gravità lieve o intermedia.

La sindrome del bambino ipercinetico non è un'entità morbosa specifica con un'eziologia ben definita e manifestazioni cliniche costanti. Si manifesta con vari sintomi e segni, il principale dei quali è l'ipercinesia. L'elenco delle diagnosi differenziali comprende: ritardo mentale, epilessia, psicosi schizofrenica, tic (spasmi abituali), corea di Sydenham («ballo di San Vito») e corea di Huntington. Molti soggetti affetti da schizofrenia «pseudonevrotica» borderline presentano caratteristiche comportamentali di lettura di un bambino possa migliorare prescrivendo lenti correttive o esercizi oculari.
Alcuni bambini ipercinetici affetti da dislessia presentano anche risultati abnormi del nistagmogramma, che valuta la funzionalità vestibolare. Le affermazioni secondo cui la capacità di lettura può migliorare in seguito a trattamento con meclizina, difenidramina o altri antistaminici non sono state confermate da studi controllati. È stato ipotizzato un rapporto causale tra dislessia e disfunzioni del labirinto, che appare però improbabile.


Trattamento

Il trattamento del bambino ipercinetico ha molti aspetti. Regimi terapeutici ottimali comprendono: consigli ai familiari e al bambino, modificazioni del comportamento, insegnamento correttivo e talvolta farmacoterapia. A volte possono essere utili diete speciali, prive di additivi o di altro tipo. La vita con un bambino ipercinetico richiede pazienza e comprensione.

Ai genitori possono risultare utili i seguenti suggerimenti:

(1) lodare il comportamento buono e sottolineare le attività positive per favorire l'autostima;

(2) favorire un ritmo ben strutturato, calmo e uniforme per quanto riguarda pasti, gioco, studio e sonno;

(3) parlare lentamente e tranquillamente e impartire ordini semplici;

(4) servirsi di suggerimenti visivi per rinforzare spiegazioni e richieste verbali;

(5) avere aspettative realistiche nei confronti del bambino e evitare situazioni diffici)i ;

(6) incoraggiare l'esercizio fisico e il gioco con compagni tranquilli e insistere su adeguati e regolari periodi di riposo.

Medico, genitore e insegnante svolgono tutti un ruolo importante nel dare consigli al bambino. Quando frustrazione emotiva e ansia sono gravi e non rispondono a misure semplici, è necessaria la psicoterapia. Può essere utile la terapia di modificazione del comportamento con ricompense. I genitori dovrebbero dare amore e comprensione, lodando i successi ed evitando critiche eccessive ma anche controbilanciando la tolleranza con una disciplina adeguata e uniforme. A seconda della gravità dei problemi di comportamento e di apprendimento occorre predisporre classi speciali, scuole speciali e insegnanti e terapisti individuali.

Alcuni principi generali per l'insegnamento a un bambino ipercinetico con disturbi dell'apprendimento sono:

(1) evitare i fallimenti in serie e le esperienze negative di apprendimento;

(2) nell'insegnamento servirsi di vari tipi di suggerimenti utilizzando i sensi della vista, dell'udito e chinestesico;

(3) impiegare approcci nuovi e creativi per catturare la scarsa attenzione di un bambino;

(4) spiegare i principi di base e incoraggiare uno studio intensivo prima di passare a problemi più complessi

(5) compiere attività brevi in Modo da non superare le capacità di attenzione del bambino;

 (6) minimizzare le distrazioni ed evitare stimoli visivi e uditivi inutili mantenendo dimensioni ridotte della classe e un ambiente adatto;

(7) nell'insegnamento, sottolineare le qualità del bambino piuttosto che insistere sui punti deboli. La necessità di procedere a farmaco terapia dipende dal grado di ipercinesia, dalla causa e dal successo o dal fallimento della terapia comportamentale e dell'insegnamento correttivo.

Altri elementi determinanti sono l'età del bambino e l'influenza del comportamento ipercinetico sulla capacità di beneficiare dell'insegnamento. In un bambino in età scolare (5-12 anni) la necessità di somministrare psicofarmaci, come metilfenidato e pemolina, è basata sulle seguenti indicazioni :

(1) ipercinesia grave e persistente che provoca incapacità continua di studiare nell'ambito di una classe scolastica a causa di disattenzione, incapacità di concentrazione e impulsività, quando la terapia comportamentale semplice non abbia dato risultati e

(2) disfunzione cerebrale minima con problemi di coordinamento visivo-percettivo o occhio-mano refrattari al solo insegnamento correttivo.

Tra le controindicazioni alla somministrazione di stimolanti del sistema nervoso centrale ci sono:

 (1) comportamento ipercinetico provocato soprattutto da ansia, reazioni depressive o psicosi;

(2) storia di crisi comiziali;

(3) anomalie elettroencefalografiche, indice di predisposizione accessuale, a crisi comiziali.

Nel somministrare psicostimolanti, iniziare con la dose minima, incrementandola a intervalli di una settimana fino alla comparsa di miglioramenti o effetti collaterali e mantenere poi la minima dose efficace non tossica. Effetti collaterali frequenti sono anoressia; insonnia, reazioni depressive, cefalea e gastrologie. Evitare un arresto della crescita, talvolta segnalato in caso di somministrazione continua di dosi elevate, prescrivendo brevi cicli di dosi piccole o medie. L'interruzione del trattamento durante il fine settimana e brevi sospensioni ritardano la comparsa di una tolleranza e consentono di valutare se il trattamento è ancora necessario; questa modalità di trattamento è quindi preferibile alla somministrazione continua. Talvolta, nel trattamento di bambini ipercinetici che presentino anche enuresi notturna, o di bambini con reazioni depressive di gravità tale da richiedere farmacoterapia e psicoterapia, gli psicostimolanti possono essere sostituiti dall'imipramina.

 Il pericolo di gravi reazioni indesiderate per ingestione accidentale di quantità eccessive del farmaco, ne escludono l'uso frequente in bambini ipercinetici ed enurici. Sono stati riportati anche decessi per aritmie cardiache. In pazienti con reazioni ansiose o psicosi infantili e in casi in cui la somministrazione di stimolanti del sistema nervoso centrale aggravi il comportamento iperattivo (come avviene in alcuni casi), possono essere indicati ansiolitici e antipsicotici.  La tioridazina è il meno tossico di questa classe di composti e rappresenta quindi il farmaco di scelta.

La somministrazione a lungo termine deve essere effettuata sotto il controllo di uno psichiatra. Nel bambino ipercinetico con crisi comiziali è necessario somministrare anticonvulsivanti. Il fenobarbital accentua l'ipercinesia e va evitato; sono consigliate invece defenilidontoina, carbamazepina o primidone. Quando l'ipercinesia sia complicata da deficit di percezione uditiva e tracciati EEG con anomalie epilettagene, la somministrazione di anticonvulsivanti può avere un effetto molto positivo sull'apprendimento. La farmacoterapia va utilizzata come aggiunta all'insegnamento correttivo e non solamente per controllare il comportamento ipercinetico. Si deve ricorrere ai farmaci solamente quando modificazioni del comportamento e appropriati metodi di insegnamento correttivo abbiano fallito. Oltre a interrogare l'insegnante e i genitori, occorre controllare la risposta del bambino mediante prove percettive oggettive. Occorre mantenere il dosaggio al livello minimo necessario per facilitare l'apprendimento e aggiustarlo in base alle necessità del singolo bambino.

La maggioranza dei molti rimedi aggiuntivi proposti in caso di comportamento ipercinetico è ancora in corso di valutazione; l'efficacia sarà stabilita mediante studi e sperimentazioni controllati. Tra questi rimedi di efficacia ancora non provata, una dieta priva di additivi e di salicilati è forse il più discusso e controverso. Studi dietetici crociati ed esperimenti specifici di provazione hanno dimostrato che coloranti e aromatizzanti artificiali, non hanno sul comportamento, quell'effetto eclatante annunciato in un primo tempo. I risultati ottenuti non sono stati uniformi; gli eventuali effetti degli additivi alimentari sul comportamento devono essere minimi.

Modalità sperimentali e non provate di trattamento del comportamento ipercinetico sono:

(1) dieta priva di additivi e salicilati;

(2) terapia ortomolecolare e megavitaminica;

(3) minerali e elementi presenti in tracce;

(4) carbonato di litio;

(5) caffè e caffeina;

(6) dieta ipoallergica;

(7) dieta ipoglicidica;

(8) esercizi costruttivi e finalistici;

(9) addestramento visivo;

(10) stimolazione integrativa sensoriale vestibolare;

(11) condizionamento a biofeedback con onde alfa;

(12) esposizione alla luce fluorescente.

Prognosi e prevenzione

È possibile prevedere un esito favorevole se il bambino ipercinetico ha un quoziente di intelligenza medio o superiore e problemi percettivi limitati alla memoria visiva o una disfunzione visiva motoria; se la diagnosi è precoce e se l'insegnamento correttivo viene adattato alle necessità individuali del bambino. Spesso, quando genitori e insegnanti incoraggiano il bambino e ne rafforzano l'autostima, si verificano adattamenti del comportamento sociale e un sano sviluppo emotivo. La prognosi è riservata o negativa in bambini con quoziente di intelligenza persistentemente basso; in soggetti con deficit percettivi complessivi (sia uditivi che visivi), grave dislessia, diagnosi tardiva, insegnamento correttivo inadeguato, ambiente familiare instabile e non strutturato, e/o caratteristiche di comportamento antisociale; e in pazienti con gravi disturbi emotivi primari o comportamenti di tipo schizoide o psicotico.

Tra le varie misure di prevenzione, basate su presunti fattori concausali, ci sono:

(1) assistenza medica e alimentazione adeguate durante la gravidanza, con astinenza da tabacco e alcool;

(2) assistenza ostetrica ottimale;

(3) cure pediatriche tempestive in caso di ittero neonatale, malattie febbrili o convulsioni;

(4) programmi educativi per la prevenzione di traumi cranici, ingestione accidentale di farmaci o avvelenamenti;

(5) ambiente domestico e scolastico ben strutturati.